Психологическое насилие в семье и других социальных группах: проявление, защита

Психологическое насилие в семье

Психологическое насилие – одна из форм влияния на другого человека, его поведение, мышление, решения. При этом идет обесценивание мнения и желаний того партнера, на которого оказывается давление.

Психологическое насилие – повторяющееся воздействие с целью навязывания своей воли путем оскорблений, контроля, запугивания или манипуляций. Далеко не всегда в этом тандеме жертва и преследователь осознают свои роли.

В отношениях между близкими людьми психологическое насилие может объединяться с физическим, сексуальным или быть отдельным. Его еще называют моральным давлением, эмоциональным воздействием.

Клиентка Центра, назовем ее Татьяной, обратилась на прием с жалобой на неустойчивое эмоциональное состояние и постоянные головные боли. В беседе с психологом она поделилась, что на протяжении семи лет муж очень часто называет ее «жирная корова», «туша» и «слон». В последнее время он позволяет себе оскорблять жену в присутствии детей, общих друзей и родственников. Попытки женщины похудеть ни к чему не приводят, а отсутствие внимания, поддержки и сексуального желания со стороны мужа довели нашу героиню до нервного срыва, что привело к еще одной кличке – «истеричка» – и горделивому недельному молчанию главы семьи.

При этом супруг не бьет ее, не изменяет, зарабатывает деньги для семьи. Такое отношение довело женщину до постоянных психологических срывов, рыданий. Удивительно было то, что сама Татьяна считала себя виноватой, относилась с отвращением к своему располневшему после родов телу, принимала оскорбления мужа как должное.

Потребовалась длительная работа психолога с обоими супругами, чтобы вывести семью на иной уровень взаимоотношений. В психотерапии Татьяны основные акценты были сделаны на поднятие самооценки, восстановление утраченной уверенности, формировании положительного образа себя. Следующим шагом было избавление от чувства вины, возврат к самоуважению и принятию себя, что привело к тому, что такие отношения стали неприемлемы для нашей клиентки. После была длительная уже семейная терапия, где было многое сделано для того, чтобы в браке были одинаково ценны оба супруга, где было бы место конструктивному (а не агрессивному) недовольству, открытое и доброжелательное выражение чувств.

Эта ситуация является примером морального насилия. Но далеко не всегда очевидно распределение ролей.

Каждый конкретный случай требует анализа причин таких взаимоотношений, изучения реального положения. Можно ли назвать одного – тираном, а другого – жертвой? Например, в первой семье слово «заткнись» произносят ее члены друг другу так часто, что не замечают. Во второй оно может стать причиной развода, ухода из дома ребенка и других трагедий.

При ссоре, даже затянувшейся, высказываются упреки, бывают оскорбления. Но они заканчиваются после примирения и больше не используются. О психологическом насилии принято говорить в случаях повторяемости, цикличности, усиления давления.

Кто они, насильники в семье

Если жертвами побоев, истязаний в семье в 80% становятся женщины и дети, то психологическим тираном может быть любой член семьи. Половые, возрастные различия здесь не проявляется ярко.

Насилие в семье не зависит от благополучия, культурных, религиозных традиций, оно возможно в любых по составу семьях.

Дамы способны стать домашними тиранами, как и мужчины. «Давить морально» на других может ребенок, бабушка, живущий совместно близкий родственник.

Признаки психологического насилия со стороны тирана:

  • навязывание собственных ценностей (советы что читать, смотреть, слушать);
  • критика (регулярное недовольство внешностью, интеллектом, поступками);
  • стремление контролировать (ограничивать общение, эмоции, поведение);
  • запугивание;
  • расширение экономической зависимости;
  • преувеличенная забота и жертвенность.

В нашем примере имели место не только критика, но и попытки оказания давления и контроль: муж, желая «помочь» запретил жене ходить с ним куда-либо, дабы «не позориться». Поставил условие: сможешь ко мне подходить на улице не раньше, чем похудеешь. Лишил жену права распоряжаться деньгами, требовал, чтобы все средства и накопления (в том числе и зарплата Татьяны) находились у него и т.д.

Вначале желание одного партнера контролировать и ограничивать другого ощущается как проявление любви. С развитием и нарастанием давления тирану все больше нравится манипулировать. Он расширяет сферу влияния уже просто так, чтобы продемонстрировать жертве власть.

Иногда эмоциональное давление трудно отличить от заботы. Всем вокруг кажется, что такую заботливую супругу нужно поискать. Она окружила мужа полным комфортом, предупреждает каждый шаг и помогает во всем. Но партнер «задыхается» в плотном кольце заботы, чувствует не удовлетворение, а стремление вырваться. При этом у жертвы нередко формируется чувство вины – ведь все делается ему во благо, а он не в состоянии оценить самопожертвование.

Неосознанное психологическое насилие

На консультациях психолога многие клиенты рассказывают о потере радости от жизни, усилившихся тревогах, недовольстве собой. При этом внешне все хорошо – есть достаток, семья, дети. В процессе общения выясняется, что причиной служит неосознаваемое положение жертвы.

Процесс насилия идет постепенно малыми шагами. Сначала разрушает взаимоотношения в семье, а потом – личности жертвы и агрессора.

Случается, что сначала тот, кто подвергается давлению, не замечает подавленного состояния в силу чувств, привязанности, привычки. Постепенно нарастает количество моральных унижений, подавления, расширяются сферы контроля. И тогда может быть либо острый конфликт, когда неудовлетворенность отношениями достигает максимума и возникает готовность выйти из ситуации любым способом, вплоть до разрыва с партнером. Либо жертва испытывает вину, чувствуя себя «полным ничтожеством», что ведет к разрушению самооценки, уверенности, психологическим проблемам и болезням.

Жертвы

Психологическое унижение, как и физическое, со временем формирует комплекс жертвы. Чувство стыда, безнадежности не покидает человека. Он близок к депрессии, испытывает потерянность.

Читайте также:
Эмпатия: определение, проявление, классификация, уровни, развитие

В этот момент не помогают советы друзей и родственников, поскольку жертва полностью эмоционально зависит от тирана.

Разорвать эту зависимость может психолог. Он проводит анализ предпосылок, причин, помогает разобраться в мотивах, логике, проявлениях давления. Задача эта непростая, особенно если психологическое насилие строилось годами. Кропотливая работа приводит к пониманию каждым из участников своей роли и выстраиванию собственных путей выхода из кризиса.

В нашем примере Татьяна приняла на себя роль жертвы, она считала, что муж имеет право обращаться с ней так, как считает правильным. Она заранее была уверена в том, что она – источник того, что брак не принес счастья. Ощущение беззащитности, беспомощности, собственная неуверенность делали невозможным самостоятельное решение проблемы.

Муж со своей стороны искренне верил в то, что он таким образом стимулирует жену к активным действиям и позитивным изменениям. О том, что он оказывает на нее давление, разрушает ее самооценку и оказывает постоянное давление, он не подозревал. Эта тема никогда не была предметом обсуждения супругов.

Психологическое насилие над детьми

Жертвами психологического насилия в семье часто становятся дети. Родители по разным мотивам манипулируют ребенком, считая его своей собственностью. Игнорирование и подавление взрослыми чувств, свобод ребенка, разрушающе влияют на его развитие. В последнее время распространен такой вид насилия, как предъявление завышенных требований к детям.

Насилие над ребенком является проявлением:

  • желания самоутвердиться, быть «главным»;
  • способа утвердить свой порядок в семье;
  • гиперзаботы.

Многие родители совершенно не замечают своего довлеющего над детьми положения. Последствия насилия для психики детей могут стать необратимыми, если их своевременно не прекратить. Консультации семейного и детского психолога способны своевременно выявить проблемы во взаимоотношениях и скорректировать те, что мешают развитию ребенка.

Выводы

Провести самостоятельно грань между семейным насилием и сложностями в отношениях, не просто. Мешают чувства, воспоминания о счастливых совместных днях, пережитых трудностях. Но признаки семейного психологического насилия известны. Маркером в начальный период служат желания партнера «слишком» любить, заботиться, восхищаться, знать все.

Если не закрывать на них глаза, анализировать, то можно определить, появляется ли насилие в ваших отношениях.Замалчивание семейного насилия приводит к разрушению семьи.

Если потеряно ощущение защищенности в семье, нет поддержки, выбраться из ловушки поможет помощь психолога. Специалист не дает советов, как поступить, но он разберет вместе с вами ситуацию и придаст сил для дальнейших действий.

Узнать подробнее об услугах Центра и записаться на прием можно по телефону (812) 640-38-55 , написав в Whatsapp или , или заполнив форму ниже.

Консультация психолога онлайн
Индивидуальная консультация психолога / психотерапевта
Семейный психолог: консультации
Консультация сексолога /
сексопатолога
Детский и подростковый психолог: диагностика и консультации
Коучинг (лайф коучинг)
Логопед для взрослых
Логопед для ребенка
Психологическая диагностика
Профориентация для подростков и взрослых
Работа в Fidem

Наша группа ВКонтакте

Наша группа в Facebook

Fidem в Instagram

Санкт-Петербург,
наб. реки Фонтанки, 92Б
Карта проезда

Психологическое насилие в семье
консультация (младшая группа) по теме

Данный материал будет полезен воспитателям дошкольных учреждений. В работе раскрыто понятие “Психологическое насилие”, описаны особенности внешнего вида и поведения детей, подвергающихся психологическому насилию.

Скачать:

Вложение Размер
nasilie_v_seme.doc 48 КБ

Предварительный просмотр:

Муниципальное дошкольное образовательное учреждение

«Детский сад компенсирующего вида №26»

Консультация для педагогов

«Психологическое насилие в семье»

воспитатель младшей группы №2

Сидорова Ольга Валентиновна

г. Вологда, 2013г.

Психическое насилие – наиболее распространенная форма жестокого обращения с детьми, однако определение этой формы насилия, выделение ее в качестве самостоятельного вида жестокого обращения при наличии других форм насилия (физического или сексуального) представляет значительные сложности. Психическое насилие не следует рассматривать как сопутствующее проявление других форм жестокого обращения, тяжесть связанных с ним последствий дает основание считать психическое насилие основным механизмом, нарушающим психическое развитие ребенка и его социальное функционирование при ненадлежащем поведении родителей.

Т.Я. Сафонова дает следующее определение психического насилия «Под эмоциональным (психологическим) насилием понимается однократное или хроническое психическое воздействие на ребенка, враждебное или безразличное отношение, а также другое поведение родителей и лиц, их заменяющих, которое вызывает у ребенка нарушение самооценки, утрату веры в себя, затрудняет его развитие и социализацию».

Некоторые авторы разделяют психическое и эмоциональное насилие. Так Н.О. Зиновьева и Н.Ф. Михайлова под эмоциональным насилием над ребенком понимают «любое действие, которое вызывает у ребенка состояние эмоционального напряжения, подвергая опасности, возрастное развитие его эмоциональной жизни»; а под психологическим насилием — «совершение по отношению к ребенку деяния, которое тормозит или вредит развитию его потенциальных способностей».

Столь же сложно отграничить психическое насилие от пренебрежения основными потребностями ребенка, которое включает эмоциональное отвержение. О пренебрежении основными потребностями ребенка следует говорить в тех случаях, когда родители бездействуют, не оказывают ребенку необходимой эмоциональной поддержки, не уделяют должного внимания его психическому развитию, но поступают так по неосторожности и не стремятся причинить вред психическом развитию ребенка. Психическое насилие всегда осуществляется с прямым умыслом, целью родителей является причинение ребенку душевных страданий.

Психическим (эмоциональным насилием) являются:

  • эпизодические или регулярные оскорбления или унижения ребенка;
  • высказывание в его адрес угроз;
  • демонстрация негативного отношения или отвержение.

Основными отдаленными последствиями психического насилия являются выраженная задержка интеллектуального развития, нарушение привязанностей ребенка. Это ограничивает его возможности устанавливать эмоционально близкие отношения и искажает социализацию. Многие дети, которые в раннем возрасте подвергались психическому насилию, в дальнейшем становятся жертвам других форм жестокого обращения. Одной из причин подобного развития детско-родительских отношений является отсутствие привязанности родителей к ребенку. Длительность последствий психического или эмоционального насилия над детьми имеет особое значение, поскольку лежит в основе процесса «социального наследования» насилия. Из детей, пострадавших

от этой формы жестокого обращения, как правило, вырастают неэффективные родители, которые жестоко обращаются с собственными детьми или пренебрегают их основными потребностями. Широкая распространенность психического насилия, либеральное отношение ко многим его проявлениям в обществе затрудняют выявление неблагополучных семей и пострадавших детей, а также своевременное оказание им необходимой помощи.

Психическое (эмоциональное) насилие приводит к возникновению выраженных эмоциональных или поведенческих нарушений. Психическим насилием будет также однократное воздействие тяжелой психической травмы, приведшее к возникновению посттравматического стрессового расстройства; а также случаи повторного воздействия менее тяжелых психических травм, в результате чего возникает расстройство адаптации.

Наиболее существенный вред психическое насилие причиняет эмоциональному развитию ребенка. В связи с этим для диагностики психического насилия необходимо знать основные этапы нормативного эмоционального развития ребенка.

Эмоциональное развитие здорового ребенка определяется окружающими, прежде всего, родителями и воспитателями. Процесс эмоционального развития начинается с первых дней жизни ребенка, благодаря заботе окружающих, демонстрации ими привязанности и любви. Последствия психического насилия в значительной мере определяются возрастом ребенка, на котором он подвергся неблагоприятному воздействию. Психическое насилие в наибольшей мере нарушает те психические функции, которые развиваются в период его воздействия. В то же время необходимо учитывать, что ребенок в процессе развития не является пассивным объектом, адаптирующимся к воздействию окружающих, будь то родители, воспитатели или сверстники. Он сам активно влияет на свое окружение.

Наблюдение за ребенком позволяет выявить особенности внешнего вида и поведения, характерные для детей, подвергающихся психическому насилию.

К особенностям внешнего вида можно отнести признаки задержки физического развития, признаки плохого ухода и недостаточного внимания со стороны родителей:

  • санитарная запущенность;
  • грязная или порванная одежда;
  • одежда, не соответствующая сезону;
  • низкая масса тела;
  • наличие следов от случайных повреждений, полученных вследствие недосмотра родителей.

К особенностям поведения детей, перенесших психическое насилие, относятся:

  • отставание в психическом развитии;
  • сниженный фон настроения;
  • тревожность;
  • замкнутость, чрезмерный страх при общении с незнакомыми взрослыми или наоборот чрезмерная доверчивость;
  • неразборчивая привязанность;
  • неумение взаимодействовать с другими детьми;
  • отсутствие привязанности к родителям.

При психическом насилии отношение родителей к детям характеризуется следующими особенностями:

  • Постоянная негативная оценка ребенка, которая выражается вербально и невербально (родители характеризуют ребенка только отрицательно, не замечают его успехов и достоинств; родители являются сторонниками жесткой дисциплины и постоянно контролируют ребенка).
  • Используемые методы воспитания ведут к формированию небезопасной привязанности (родители проявляют эмоционально теплое отношение к ребенку, оказывают ему поддержку только при выполнении определенных условий; требования родителей несогласованны или непредсказуемы).
  • Предъявление ребенку требований, не соответствующих его возрасту или возможностям, в том числе предоставление ребенку чрезмерной самостоятельности, отказ от оказания ему помощи и поддержки при наказании за ошибки и неудачи.
  • Безразличие или эмоциональное отвержение.
  • Отказ признавать право ребенка на собственное мнение, частную жизнь, нарушение психологических границ ребенка.

Трудности, возникающие при выявлении психического насилия:

Психическое насилие редко становится основанием для социального вмешательства в семью, лишения родителей родительских прав или привлечения их к уголовной ответственности. Это связано с тем, что психическое насилие сложно выявить, еще сложнее обосновать, что действия родителей дают основание применить установленные законом меры для защиты прав ребенка, поскольку в полной мере негативные последствия данного вида жестокого обращения проявляются спустя длительное время.

Кроме того, отсутствуют четкие границы, отделяющие дисциплинарные меры от психического насилия, и той тяжести психического насилия, которая дает основания для привлечения родителей к уголовной ответственности.

В связи с этим, перед обращением для защиты ребенка в органы опеки и попечительства, милицию, прокуратуру или суд необходимо провести тщательное психологическое обследование ребенка, чтобы конкретизировать вред, причиненный ему действиями родителей. При описании этого вреда особое внимание должно быть уделено таким последствиям психического насилия, как задержка психического развития ребенка, эмоциональные и поведенческие нарушения. Если до рассмотрения дела в суде ребенок был изъят из семьи, целесообразно показать, как изменилось его состояние после прекращения психотравмирующего воздействия и помещения в благоприятную обстановку. Положительная динамика в состоянии ребенка будет свидетельствовать о том, что имевшиеся нарушения были связаны с ненадлежащим исполнением родителями своих обязанностей.

Жестокое обращение с детьми. Помощь детям, пострадавшим от жестокого обращения и их родителям. Под редакцией Сафоновой Т.Я., Цымбала Е.И. М., 2001.

Зиновьева Н. О., Михайлова Н. Ф. Психология и психотерапия насилия. Ребенок в кризисной ситуации. СПб.: Речь, 2003.

Зачем мозг делает нам больно: что такое эффект «ноцебо»

Когда знание — источник настоящих страданий

Если че­ло­век ве­рит в то, что ле­кар­ство ему на­вре­дит — оно ему на­вре­дит. Ско­рее все­го. Ме­ди­ки про­ве­ли экс­пе­ри­мент: од­ной груп­пе участ­ни­ков вво­ди­ли физ­рас­твор, а дру­гой — ал­лер­ген, вы­зы­ва­ю­щий зуд. Те, кто был убеж­ден, что им вво­дят ал­лер­ген, а не физ­рас­твор, дей­стви­тель­но ис­пы­ты­ва­ли зуд. Та­кой фе­но­мен на­зы­ва­ют эф­фек­том «но­це­бо» — в про­ти­во­вес пла­це­бо. Если пла­це­бо под­ра­зу­ме­ва­ет улуч­ше­ние со­сто­я­ния при от­сут­ствии ме­ди­ка­мен­тов, то в слу­чае но­це­бо — всё на­обо­рот. Раз­би­ра­ем­ся, из-за чего эф­фект воз­ни­ка­ет, как ра­бо­та­ет и кто под­вер­жен ему в боль­шей сте­пе­ни (спой­лер: пес­си­ми­сты-нев­ро­ти­ки).

Из-за чего воз­ни­ка­ет эф­фект но­це­бо

«Чув­ство боли во мно­гом свя­за­но с тем, что про­ис­хо­дит у че­ло­ве­ка в го­ло­ве. Сиг­на­лы, по­сту­па­ю­щие из моз­га к ор­га­нам чувств пе­ре­жи­ва­ют­ся так же яв­ствен­но и ин­тен­сив­но, как и симп­то­мы, вы­зван­ные бо­лез­нью или по­вре­жде­ни­ем тка­ней», —объ­яс­ня­ет Ви­та­лий На­па­дов, про­фес­сор Гар­вард­ской шко­лы ме­ди­ци­ны, воз­глав­ляв­ший экс­пе­ри­мент с вве­де­ни­ем ал­лер­ге­нов.

По его сло­вам, мозг ра­бо­та­ет как огром­ная бай­е­сов­ская ма­ши­на пред­ска­за­ний. В фи­зи­ке тео­рия Бай­е­са опи­сы­ва­ет спо­соб­ность стро­ить про­гно­зы, опи­ра­ясь на непол­ные дан­ные. И это ров­но то, что по­сто­ян­но де­ла­ет че­ло­ве­че­ский ра­зум. «Наш мозг все вре­мя об­ра­ба­ты­ва­ет сиг­на­лы, ис­хо­дя­щие от ор­га­нов чувств, но эта ин­фор­ма­ция все­гда фраг­мен­тар­на. По­это­му он дол­жен ка­ким-то об­ра­зом до­пол­нять пазл, и от этих до­бав­ле­ний за­ви­сит, как мы вос­при­ни­ма­ем ре­аль­ность и что мы чув­ству­ем», — по­яс­ня­ет На­па­дов. Так и воз­ни­ка­ет ла­зей­ка для эф­фек­та пла­це­бо или но­це­бо.

Как эф­фект но­це­бо ра­бо­та­ет

Эф­фект но­це­бо из­ве­стен до­воль­но дав­но: впер­вые тер­мин при­ду­мал и опи­сал в 1961 году Уо­л­тер Кен­не­ди. Тем не ме­нее, у уче­ных но­це­бо по-преж­не­му вы­зы­ва­ет до­воль­но мно­го во­про­сов, а па­ци­ен­ты ча­сто о нем не зна­ют.

По­жа­луй, один из са­мых яр­ких кей­сов, де­мон­стри­ру­ю­щих дей­ствие но­це­бо, слу­чил­ся в 2007 году. Мо­ло­дой че­ло­век, на­хо­див­ший­ся в боль­ни­це на ле­че­нии, по­ссо­рил­ся со сво­ей де­вуш­кой и при­нял 29 таб­ле­ток. Он был уве­рен, что это ан­ти­де­прес­сант. Ко­гда к нему при­шла мед­сест­ра, она об­на­ру­жи­ла у па­ци­ен­та уча­щен­ное серд­це­би­е­ние и низ­кое ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние. Мо­ло­дой че­ло­век был бле­ден и ка­за­лось, вот-вот по­те­ря­ет со­зна­ние. По­сле того, как па­ци­ен­ту вве­ли физ­рас­твор, его со­сто­я­ние слег­ка улуч­ши­лось. Тем вре­ме­нем вы­яс­ни­лось, что мо­ло­дой че­ло­век при­ни­мал уча­стие в экс­пе­ри­мен­те — и таб­лет­ки, ко­то­рые он вы­пил, в дей­стви­тель­но­сти были «пу­стыш­ка­ми», а не ан­ти­де­прес­сан­та­ми, а зна­чит, его здо­ро­вью ни­че­го не гро­зи­ло. Узнав об этом, мо­ло­дой че­ло­век при­обод­рил­ся, а уже че­рез 15 ми­нут по­сле из­ве­стия о пла­це­бо его пульс и ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние при­шли в нор­му.

Даже при при­е­ме силь­ных обез­бо­ли­ва­ю­щих, на­при­мер, мор­фи­на, па­ци­ент мо­жет ис­пы­ты­вать эф­фект но­це­бо или пла­це­бо. Это экс­пе­ри­мен­таль­но до­ка­за­ла док­тор Лу­а­на Ко­лок­ка (Lu­ana Col­loca) из уни­вер­си­те­та Мэ­ри­лен­да.

В рам­ках од­но­го из экс­пе­ри­мен­тов несколь­ким па­ци­ен­там, пе­ре­жив­шим опе­ра­цию и при­ни­мав­шим мор­фин, со­об­щи­ли, что вско­ре им пе­ре­ста­нут да­вать обез­бо­ли­ва­ю­щее. Вско­ре по­сле это­го за­яв­ле­ния боль­ные на­ча­ли жа­ло­вать­ся на уси­ле­ние боли, хотя ле­кар­ство им по-преж­не­му да­ва­ли. Од­на­ко, ко­гда часть участ­ни­ков экс­пе­ри­мен­та ли­ши­ли мор­фи­на, не пре­ду­пре­ждая об этом за­ра­нее, мало кто из них за­ме­тил ка­кие-то пе­ре­ме­ны или по­жа­ло­вал­ся.

По мне­нию про­фес­со­ра Ко­лок­ка, эф­фект но­це­бо мо­жет слу­жить в ка­че­стве свое­об­раз­ной под­го­тов­ки к непри­ят­ным симп­то­мам или яв­ле­ни­ям. По­доб­но чув­ству тре­во­ги, ко­то­рое сра­ба­ты­ва­ет как предо­хра­ни­тель, на­по­ми­на­ние о чем-то, чего сто­ит опа­сать­ся. Увы, эф­фект но­це­бо, как и страх, сам мо­жет стать по­сто­ян­ным ис­точ­ни­ком стрес­са.

Эти­че­ская ди­лем­ма

Эф­фект но­це­бо вы­зы­ва­ет ряд эти­че­ских во­про­сов от­но­си­тель­но ин­фор­ми­ро­ван­но­сти па­ци­ен­та и так­ти­ки по­ве­де­ния вра­ча. К при­ме­ру, ко­гда па­ци­ен­ту го­во­рят, что про­пи­сан­ное ле­кар­ство мо­жет при­ве­сти к де­прес­сии, вы­звать про­бле­мы с же­луд­ком или дру­гие по­боч­ные эф­фек­ты, неко­то­рые люди дей­стви­тель­но на­чи­на­ют их ис­пы­ты­вать. Ожи­да­ние опре­де­лен­но­го ощу­ще­ния сра­ба­ты­ва­ет как маг­нит или триг­гер.

Это ста­вит вра­чей пе­ред во­про­сом: долж­ны ли они со­об­щать всю ин­фор­ма­цию па­цен­там или же клят­ва «не на­вре­дить» вы­нуж­да­ет их не рас­кры­вать де­та­ли, ко­то­рые мо­гут нега­тив­но по­вли­ять на ле­че­ние? «Это слож­ный во­прос, — го­во­рит Ви­та­лий На­па­дов. — Ни­кто не хо­чет об­ма­ны­вать боль­но­го, в то же вре­мя, не хо­чет­ся ини­ци­и­ро­вать эф­фект но­це­бо».

Кол­ло­ка счи­та­ет, что эф­фект пла­це­бо и но­це­бо име­ет и бо­лее да­ле­ко иду­щие по­след­ствия, вы­хо­дя­щие за рам­ки об­ще­ния вра­ча и па­ци­ен­та: даже на­блю­дая за кем-то со сто­ро­ны, мы спо­соб­ны ис­пы­тать эти эф­фек­ты. Это до­ка­зы­ва­ет ис­сле­до­ва­ние, опуб­ли­ко­ван­ное в жур­на­ле The Clin­i­cal Jour­nal of Pain в сен­тяб­ре 2019 года. Доб­ро­воль­цам по­ка­зы­ва­ли ви­део, в ко­то­ром жен­щи­на ис­пы­ты­ва­ет боль во вре­мя ис­пы­та­ния дав­ле­ни­ем. За­тем то же ис­пы­та­ние про­во­ди­ли на са­мих участ­ни­ках экс­пе­ри­мен­та. Хотя, по фак­ту, бо­ле­вых ощу­ще­ний тест при­не­сти не дол­жен был, в ходе его про­ве­де­ния участ­ни­ки со­об­щи­ли о ис­пы­ты­ва­е­мой боли. В то же вре­мя, если жен­щи­на на ви­део не де­мон­стри­ро­ва­ла при­зна­ков боли — то и ис­пы­ту­е­мые её не чув­ство­ва­ли.

Кол­ло­ка счи­та­ет, что даже чте­ние ис­то­рий лю­дей со схо­жи­ми бо­лез­ня­ми в ин­тер­не­те спо­соб­но по­вли­ять на наш соб­ствен­ный опыт. Бо­лее того, это от­но­сит­ся не толь­ко к бо­лез­ням, но так­же к ди­е­там, фи­зи­че­ским на­груз­кам и все­му, что долж­но ле­чить или при­но­сить бо­ле­вые ощу­ще­ния.

Кто осо­бен­но под­вер­жен эф­фек­ту но­це­бо

И все же, не сто­ит из­лишне дра­ма­ти­зи­ро­вать и объ­яв­лять эф­фек­ты но­це­бо и пла­це­бо ве­ли­ко­леп­ным и непо­сти­жи­мым фар­ма­ко­ном (гре­че­ское сло­во фар­ма­кон озна­ча­ет од­но­вре­мен­но ядо­ви­тое и це­леб­ное сред­ство, где гра­ни­ца меж­ду ле­кар­ством и ядом прак­ти­че­ски стер­та — прим. Цеха) XXI века. Из­вест­но, что неко­то­рые люди го­раз­до чув­стви­тель­нее к эф­фек­там но­це­бо или пла­це­бо, чем дру­гие — и это за­ви­сит от их лич­ност­ных ка­честв.

Груп­па швей­цар­ских уче­ных недав­но про­ве­ла мета-ис­сле­до­ва­ние, что­бы вы­яс­нить, ка­кие имен­но груп­пы па­ци­ен­тов наи­бо­лее под­вер­же­ны вли­я­нию но­це­бо. Ис­сле­до­ва­те­ли изу­чи­ли на­уч­ные пуб­ли­ка­ции, сде­лан­ные с ян­ва­ря 1997 по март 2018 года и най­ден­ные в ба­зах дан­ных CINAHL, AMED, PsycINFO и EM­BASE. Вы­яс­ни­лось, что люди, склон­ные к оп­ти­ми­стич­но­му взгля­ду на жизнь, были бо­лее под­вер­же­ны эф­фек­ту пла­це­бо, в то вре­мя как на­ли­чие нев­ро­зов, пес­си­ми­стич­но­го на­строя и тре­вож­ность уси­ли­ва­ли дей­ствие но­це­бо.

Дру­гая ка­те­го­рия па­ци­ен­тов, ко­то­рые так­же стал­ки­ва­ют­ся с но­це­бо — те, кто стра­да­ет хро­ни­че­ски­ми бо­ля­ми. А это слож­ная тема, так как в боль­шин­стве слу­ча­ев при­чи­на их про­ис­хож­де­ния ока­зы­ва­ет­ся не уста­нов­ле­на. У та­ких па­ци­ен­тов неред­ко име­ет­ся нега­тив­ный опыт об­ще­ния с вра­ча­ми: дли­тель­ный пе­ри­од ди­а­гно­сти­ки, дол­гий под­бор обез­бо­ли­ва­ю­щих, мно­го­чис­лен­ные ана­ли­зы и про­вер­ки и т. п.

Изу­чая кей­сы па­ци­ен­тов, стра­да­ю­щих хро­ни­че­ски­ми бо­ля­ми или дру­ги­ми неду­га­ми, неиз­вест­но­го про­ис­хож­де­ния, меж­ду­на­род­ная груп­па ис­сле­до­ва­те­лей ре­ши­ла вы­яс­нить, ка­кая так­ти­ка ком­му­ни­ка­ции с па­ци­ен­том, под­вер­жен­но­му тре­во­ге или имев­ше­му нега­тив­ный опыт об­ще­ния с вра­ча­ми, мог­ла бы быть по­лез­на. Уче­ные при­шли к вы­во­ду, что наи­бо­лее эф­фек­ти­вен в та­ких слу­ча­ях ин­ди­ви­ду­аль­ный под­ход: необ­хо­ди­мо со­брать как мож­но боль­ше ин­фор­ма­ции о че­ло­ве­ке и его преды­ду­щем опы­те, и, ис­хо­дя из это­го, при­ме­нять пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ские так­ти­ки, по­ми­мо стан­дарт­ных схем ле­че­ния.

Ноцебо-эффект

В 1961 г. журнал International Journal of Clinical and Experimental Medicine публикует статью «Ноцебо реакция» («The Nocebo Reaction»). В ней врач Уолтер Кеннеди впервые описывает негативные эффекты, которые наблюдались после приема плацебо. Кеннеди назовет этот феномен «ноцебо», от латинского слова «nocebo» — «я поврежу». С легкой руки доктора Кеннеди в фармакологии и медицине появился антипод плацебо — ноцебо.

Ноцебо vs плацебо

Уолтер Кеннеди, описывая феномен, подчеркнул, что ноцебо-реакция относится больше к качествам, присущим человеку, чем лекарству.

Ноцебо-эффект оказался полным антиподом плацебо-эффекту, который обусловлен положительным ожиданием от лечения. Насколько далеко могут простираться негативные ожидания и реакции?

Тем временем.

В 2012 г. доктор медицины проф. Винфрид Хейзер из Департамента психосоматической медицины и психотерапии Технического университета Мюнхена, а также его коллеги — доктор медицины проф. Эрнил Хансен из Университетского медицинского центра Регенсбург и доктор психологии проф. Пол Энк из Университетской клиники Тюбинген — решили исследовать феномен ноцебо*.

Для начала они отобрали в международной медицинской библиотеке Medline все статьи, имеющие отношение к феномену. При этом из 151 найденной публикации лишь немногим более 20% были эмпирическими исследованиями.

В своей статье они описали несколько интересных случаев.

Например, в экспериментальном исследовании 50 пациентов с хронической болью в спине были случайным образом разделены на две группы перед тестом на сгибание ног. Одной группе сообщили, что тест может привести к небольшому увеличению боли, другой — что тест не влияет на уровень боли.

В конце эксперимента пациенты из первой группы сообщают о сильной боли, оценивая ее интенсивность в среднем на 48 по 101-балльной шкале. К тому же отрицательная информация позволила им выполнить существенно меньше сгибаний ног, чем в группе с нейтральной инструкцией. При этом в группе с нейтральной инструкцией пациенты оценили интенсивность боли в среднем на 30 баллов по 101-балльной шкале*.

В другом исследовании, которое описывают Винфрид Хейзер и коллеги, введение местного анестетика перед эпидуральной анестезией сопровождалось двумя разными фразами: «Мы собираемся вам дать местное обезболивающее, чтобы вам было удобно во время процедуры» и «Вы почувствуете сильный укус пчелы, это худшая часть процедуры». После последнего заявления оценка боли пациентами была существенно выше*.

Кроме того, ноцебо-эффект можно проследить в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). Пациенты плацебо-групп, думая, что они принимают активное вещество, сообщают о побочных эффектах и прекращают прием «лекарства». Как это описано в систематическом обзоре по оценке эффективности лечения мигрени, в который вошли 69 РКИ:

«профиль побочных эффектов плацебо соответствовал профилю испытуемых препаратов из группы триптанов, противосудорожных и других»*.

Когда ожидания делают нас больными

Как говорят психологи и подчеркивают специалисты по психосоматике и психологии Винфрид Хейзер и коллеги, наши мысли способны нас и вылечить, и навредить. Страх делает человека хрупким: ожидание плохого исхода может сделать из здорового человека больного . Понимание эффекта ноцебо может помочь предотвратить это болезненное явление.

Профилактика ноцебо

Коммуникации между врачом, фармацевтом и пациентом могут оказывать влияние на лечение и самочувствие, приводя как к положительным ожиданиям, так и к отрицательным. Так называемые плацебо-эффекты известны много лет и широко изучаются. Хотя бы в клинических исследованиях с плацебо-контролем. Эффект ноцебо еще предстоит осмыслить.

По крайней мере, сейчас, как рекомендуют Винфрид Хейзер, Эрнил Хансен и Пол Энк, следует избегать определенных фраз в общении, как то:

  • «У вас высокий риск осложнений и побочных эффектов»,
  • «Это всегда очень больно»,
  • «Вы чувствуете тошноту и боль при этом»,
  • «При приеме препарата высока вероятность побочных эффектов».

* Hauser W, Hansen E, Enck P: Nocebo phenomena in medicine: their relevance in everyday clinical practice. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(26): 459—65. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0459.

Недооцененная сила. Плацебо и ноцебо в медицине

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторе
  • Список литературы
  • Cited By

Аннотация

Под термином плацебо понимают вещество без лечебного действия, которое улучшает состояние здоровья из-за убеждения пациента в том, что это вещество эффективно. Термин происходит от латинского “placere” – «буду радовать» или «сделаю добро». Плацебо является универсальным средством оценки немедикаментозных эффектов в рандомизированных контролированных исследованиях с целью установления истинного фармакологического действия лекарственного средства. Примеры действия плацебо можно найти в любой области медицины, однако отсутствует концептуальная основа, которая интегрировала бы его в повседневную клиническую практику, а также соответствующие программы медицинского образования. Рассматриваются три основных механизма плацебо-эффекта: модель ожидания, рефлекторная обусловленность и нейромедиаторная модель; следует учитывать, что данные гипотезы могут дополнять друг друга.

Ноцебо определяется как вещество, не имеющее лечебного действия, но ухудшающее состояние принимающего его человека из-за негативных убеждений и ожиданий последнего. Ноцебо-эффект, согласно ряду исследований, может модулироваться холецистокинином. Существуют доказательства, что холецистокинин индуцирует гипералгезию, превращая тревогу в боль. Согласно модели отрицательного ожидания, ноцебо индуцирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, которая повышает плазменные концентрации адренокортикотропного гормона и кортизола. Интерес к ноцебо усилился в последние годы в связи с внедрением в клиническую практику биосимиляров иммунобиологических препаратов. Накапливаются сообщения о более высокой частоте прекращения приема лекарств пациентами, переключившимися с оригинальных препаратов на биосимиляры, в открытых исследованиях по сравнению со слепыми, что позволяет предположить ноцебо-эффект. Концептуальная основа персонализированной психофармакотерапии предусматривает максимизацию плацебо-эффекта и минимизацию ноцебо-эффекта с целью улучшения результатов лечения.

Ключевые слова

Об авторе

Буеверов Алексей Олегович – доктор медицинских наук, профессор, ПМГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет); ведущий научный сотрудник, МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 1.

Список литературы

1. Гребенев А.Л., Охлобыстин А.В. Могущественное плацебо. Врач. 1994;(2):2-5.

2. Pozgain I., Pozgain Z., Degmecic D. Placebo and nocebo effect: a minireview. Psychiatr Danub. 2014;26(2):100-107. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24909245.

3. Jopling D.A. Talking cures and placebo effects. OUP Oxford; 2008. 336 p.

4. Jacobs B. Biblical origins of placebo. J R Soc Med. 2000;93(4):213-214. doi: 10.1177/014107680009300419.

5. Cobb L.A., Thomas G.I., Dillard D.H., Merendino K.A., Bruce R.A. An evolution of internal mammary artery ligation by duble-blind technique. N Engl J Med. 1959;260(22):1115-1118. doi: 10.1056/NEJM195905282602204.

6. Moseley J.B., O’Malley K., Petersen N.J., Menke T.J., Brody B.A., Kuykendall D.H. et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2002;347(2):81-88. doi: 10.1056/NEJMoa013259.

7. Thomas K.B. General practice consultations: is there any point in being positive? Br Med J. 1987;294(6581):1200-1202. doi: 10.1136/bmj.294.6581.1200.

8. Moerman D.E. Edible symbols: the effectiveness of placebos. Ann N Y Acad Sci. 1981;364(1):256-268. doi: 10.1111/j.1749-6632.1981.tb34478.x.

9. Flik C.E., Bakker L., Laan W., van Rood Y.R., Smout A.J., de Wit N.J. Systematic review: the placebo effect of psychological interventions in the treatment of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol. 2017;23(12):2223-2233. doi: 10.3748/wjg.v23.i12.2223.

10. Polich G., Iaccarino M.A., Kaptchuk T.J., Morales-Quezada L., Zafonte R. Placebo effects in traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2018;35(11):1205-1212. doi: 10.1089/neu.2017.5506.

11. Benedetti F. Placebo and the new physiology of the doctor-patient relationship. Physiol Rev. 2013;93(3):1207-1246. doi: 10.1152/physrev.00043.2012.

12. Manchikanti L., Giordano J., Fellows B., Hirsch J.A. Placebo and nocebo in interventional pain management: a friend or a foe – or simply foes? Pain Physician. 2011;14(2):157-175. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21412379.

13. Jensen K.B., Kaptchuk T.J., Kirsch I., Raicek J., Lindstrom K.M., Berna Ch. et al. Nonconscious activation of placebo and nocebo pain responses. Proc Natl Acad Sci USA. 2012;109(39):15959-15964. doi: 10.1073/pnas.1202056109.

14. Hall K.T., Loscalzo J., Kaptchuk T. Pharmacogenomics and the placebo response. ACS Chem Neurosci. 2018;9(4):633-635. doi: 10.1021/acschemneuro.8b00078.

15. Kato S. Review of placebo effect and re-evaluation of psychotherapy focusing on depressive disorders. Seishin Shinkeigaku Zasshi. 2013;115(8):887-900. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-med/24167970.

16. Hall K.T., Loscalzo J., Kaptchuk T.J. Genetics and the placebo effect: the placebome. Trends Mol Med. 2015;21(5):285-294. doi: 10.1016/j.mol-med.2015.02.009.

17. Lipton B.H. The biology of belief: unleashing the power of consciousness, matter, & miracles. Carlsbad, Calif.: Hay House; 2007.

18. Kirsch I., Moore T.J., Scoboria A., Nicholls S.S. The Emperor’s New Drugs: An Analysis of Antidepressant Medication Data Submitted to the U.S. Food and Drug Administration. Prevention and Treatment. 2002;5(1):23. doi: 10.1037/1522-3736.5.1.523a.

19. Quitkin F.M., Rabkin J.G., Stewart J.W., McGrath P.J., Harrison W., Ross D.C. et al. Heterogenity of clinical response during placebo treatment. Am J Psychiatry. 1991;148(2):193-196. doi: 10.1176/ajp.148.2.193.

20. Agid O., Siu C.O., Potkin S.G., Kapur S., Watsky E., Vanderburg D. et al. Metaregression analysis of placebo response in antipsychotic trials, 1970-2010. Am J Psychiatry. 2013;170:1335-1344. doi: 10.1176/appi.ajp.2013.12030315.

21. Colloca L., Howick J. Placebos without deception: outcomes, mechanisms, and ethics. Int Rev Neurobiol. 2018;138:219-240. doi: 10.1016/bs.irn.2018.01.005.

22. Kube T., Rief W., Vivell M.B., Schafer N.L., Vermillion T., Korfer K., Glombiewski J.A. Deceptive and nondeceptive placebos to reduce pain: an experimental study in healthy individuals. Clin J Pain. 2020;36(2):68-79. doi: 10.1097/AJP.0000000000000781.

23. Kaptchuk T.J., Friedlander E., Kelley J.M., Sanchez M.N., Kokkotou E., Singer J.P. et al. Placebos without deception: a randomized controlled trial in irritable bowel syndrome. PLoS One. 2010;5(12):15591. doi: 10.1371/journal.pone.0015591.

24. Hoenemeyer T.W., Kaptchuk T.J., Mehta T.S., Fontaine K.R. Open-label placebo treatment for cancer-related fatigue: a randomized-controlled clinical trial. Sci Rep. 2018;8(1):2784. doi: 10.1038/s41598-018-20993-y.

25. Corsi N., Emadi Andani M., Tinazzi M., Fiorio M. Changes in perception of treatment efficacy are associated to the magnitude of the nocebo effect and to personality traits. Sci Rep. 2016;6:30671. doi: 10.1038/srep30671.

26. Hauser W., Hansen E., Enck P. Nocebo phenomena in medicine: their relevance in everyday clinical practice. Dtsch Arztebl Int. 2012;109(26):459-465. doi: 10.3238/arztebl.2012.0459.

27. Glintborg B., Sorensen I.J., Loft A.G., Esbesen J., Lindegaard H., Jensen D.V. FRI0190 Clinical outcomes from a nationwide non-medical switch from originator to biosimilar etanercept in patients with inflammatory arthritis after 5 months follow-up. Results from DANBIO registry. Ann Rheum Dis. 2017;76(2):553.2-554. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-eular.1703.

28. Odinet J.S., Day C.E., Cruz J.L., Heindel G.A. The biosimilar nocebo effect? A systematic review of double-blinded versus open-label studies. J Manag Care Spec Pharm. 2018;24(10):952-959. doi: 10.18553/jmcp.2018.24.10.952.

29. Colloca L., Panaccione R., Murphy T.K. The clinical implications of nocebo effects for biosimilar therapy. Front Pharmacol. 2019;10:1372. doi: 10.3389/fphar.2019.01372.

30. Nikiphorou E., Kautiainen H., Hannonen P., Asikainen J., Kokko A., Rannio T. Clinical effectiveness of CT-P13 (infliximab biosimilar) used as a switch from Remicade (infliximab) in patients with established rheumatic disease. Report of clinical experience based on prospective observational data. Expert Opin Biol Ther. 2015;15(12):1677-1683. doi: 10.1517/14712598.2015.1103733.

31. Tweehuysen L., van den Bemt B.J.F., van Ingen I.L., de Jong A.J.L., van der Laan W.H., van den Hoogen F.H.J. Subjective complaints as the main reason for biosimilar discontinuation after open-label transition from reference infliximab to biosimilar infliximab. Arthritis Rheumatol. 2018;70(1):60-68. doi: 10.1002/art.40324.

32. Bingel U., Wanigasekera V., Wiech K., Ni Mhuircheartaigh R., Lee M.C., Ploner M., Tracey I. The effect of treatment expectation on drug efficacy: imaging the analgesic benefit of the opioid remifentanil. Sci Transl Med. 2011;3(70):70ra14. doi: 10.1126/scitranslmed.3001244.

33. Webster R.K., Weinman J., Rubin G.J. How does the side-effect information in patient information leaflets influence peoples’ side-effect expectations? A cross-sectional national survey of 18- to 65-year-olds in England. Health Expect. 2017;20(6):1411-1420. doi: 10.1111/hex.12584.

34. Jakovljevic M. The placebo-nocebo response: controversies and challenges from clinical and research perspective. Eur Neuropsychopharmacol. 2014;24(3):333-341. doi: 10.1016/j.euroneuro.2013.11.014.

35. Liccardi G., Senna G., Russo M., Bonadonna P., Crivellaro M., Dama A. et al. Evaluation of the placebo effect during oral challenge in patients with adverse drug reactions. J Investig Allergol Clin Immunol. 2004;14(2):104-107. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15301298.

36. Verhulst J., Kramer D., Swan A.C., Hale-Richlen B., Beahrs J. The medical alliance: from placebo response to alliance effect. J Nerv Ment Dis. 2013;201:546-552. doi: 10.1097/NMD.0b013e31829829e1.

37. Macklin R. The Declaration of Helsinki: another revision. Indian J Med Ethics. 2009;6(1):2-4. doi: 10.20529/IJME.2009.001.

38. Blease C., Colloca L., Kaptchuk T.J. Are open-label placebos ethical? Informed consent and ethical equivocations. Bioethics. 2016;30(6):407-414. doi: 10.1111/bioe.12245.

39. Llanos L., Moreu R., Ortin T., Peiro A.M., Pascual S., Bellot P.et al. The existence of a relationship between increased serum alanine aminotransferase levels detected in premarketing clinical trials and postmarketing published hepatotoxicity case reports. Aliment Pharmacol Ther. 2010;31(12):1337-1345. doi: 10.1111/j.1365-2036.2010.04298.x.

Для цитирования:

Буеверов А.О. Недооцененная сила. Плацебо и ноцебо в медицине. Медицинский Совет. 2020;(4):162-167. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-4-162-167

For citation:

Bueverov A.O. Underappreciated power. Placebo and nocebo in medicine. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2020;(4):162-167. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-4-162-167


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Ноцебо – описание эффекта и его опасности для психики

С древних времен врачи лечили пациентов не только лекарствами, но и «добрым словом и ласковым взглядом». Однако первое письменное упоминание плацебо в медицинском контексте относится к XVIII веку — в одном из трудов 1785 года плацебо описано как «обычный метод лечения».

Плацебо (лат. placere – нравиться, цениться) – пустое лекарство, которое не обладает никаким фармакологическим действием. В этой роли обычно выступает физиологически инертное вещество, например, молочный сахар лактоза.

Сам термин введен в научный оборот американским врачом Генри Бичером (одним из известных анестезиологов) в 1955 г., который выяснил, что примерно треть пациентов выздоравливают от таблеток-«пустышек», которые не содержат действующих веществ. Он опубликовал свои результаты в статье «Всесильное плацебо» в Journal of the American Medical Association. Во время Второй мировой войны была спасена не одна жизнь благодаря этому средству.

В 1811 году Краткий оксфордский словарь определяет, что плацебо – это то, что больше способствует ублажению, чем благу пациента. Однако это не мешает широкому повсеместному использованию такого способа лечения, лекарства-пустышки применяются как необходимая ложь для пользы болеющего человека.

Дело в том, что психология человека такова, что мы порой сами придумываем себе проблемы и додумываем конечный результат и, как это часто бывает, он становится действительно таковым.

На сегодняшний день плацебо в медицине применяется в разных ее отраслях.

В фармакотерапии – прописывается мнительным пациентам, склонным выискивать у себя в сети Интернет симптомы различных болезней.

В фармакологии – применяется как контрольное средство при клинических испытаниях новых разработок лекарственных средств.

В доказательной медицине – как составную часть разных схем лечения используют плацебо-компоненты.

В наркологии – плацебо применяется при лечении некоторых заболеваний, например хронического алкоголизма. Это тяжелая болезнь патологической зависимости, неизлечимая, если возникает физическое привыкание к этанолу. Но можно вывести ее в длительную ремиссию, которая будет длиться столько, сколько человек сможет воздерживаться от спиртного. Без желания пациента врач не сможет заставить его отказаться от алкоголя. Нужна мотивация. Некоторые люди осознают свою слабость перед выпивкой и просят «закодировать» их.

В психиатрии – с помощью внушения проводится коррекция разных нарушений работы организма, имеющих психическую природу, например, бессонницы, расстройств половой сферы, депрессии. [1]

Вопрос, почему под воздействием мнимых препаратов или методов лечения запускается механизм самоисцеления организма, активно продолжает изучаться и сейчас. Ведь наш мозг устроен настолько сложно, что до сих пор продолжается его исследование во всем мире.

Практическое применение эффекта плацебо в психологии показало, что все люди в той или иной мере подвержены его воздействию. На данный момент эффект плацебо не совсем изучен, однако есть ряд закономерностей, которые стоит учитывать при выписывании пустышек: профессионализм врача, стоимость лекарства, цвет таблеток, их количество, форма, статус больницы (клиники) и т.д.

Например, если врач с высокой квалификацией выписывает плацебо, то больной больше доверяет ему, а значит и ждет от таблеток исцеления. Так же чем выше стоимость лекарства, тем больше вероятность, по мнению пациента, на выздоровление; капсулы намного эффективнее таблеток; чем красочнее и ярче лекарство, тем оно лучше; большая таблетка плацебо эффективнее, чем маленькая; две таблетки эффективнее, чем одна. Схема приема тоже имеет значение: две таблетки сразу эффективнее, чем два раза в день по одной таблетке. Плацебо голубого цвета эффективны как успокоительное, желтые — как антидепрессант. Важен и бренд: плацебо должно быть с названием и в упаковке.

В джунглях. Начало XX века. Пациенты-африканцы выпросили у врачей разрешение платить символическую сумму денег за медикаменты, так как, по их разумению, бесплатные лекарства не настоящие. Все остальное бесплатное (проживание, питание, уход, процедуры, операции) протеста не вызывало. И такое разрешение в интересах больных было выдано. [2]

55% докторов отметили, что назначают своим пациентам как минимум один плацебо-препарат. Причем используют и активное, и пассивное плацебо. 41% назначают дополнительные анальгетики, 38% — витамины, 13% — антибиотики, еще 13% — седативные средства. Настоящее плацебо — в физиологическом понятии этого слова — назначают лишь 5% врачей: 3% приходится на таблетки с глюкозой, 2% — на солевые таблетки. Среди тех, кто назначает пациентам плацебо, 68% врачей дают своим пациентам объяснения типа «Я дам вам таблеточку, которую обычно не назначают при вашем заболевании, но она вам точно поможет». 18% не церемонятся и называют его лекарством. 9% называют его «лекарством без известных при вашем заболевании эффектов». И только 5% называют плацебо своим настоящим именем. Правда, эффект сохраняется даже если больной знает и том, что употребляет обыкновенную пустышку.

В Америке был проведён эксперимент с использованием плацебо на больных.

Самыми восприимчивыми к лекарствам-пустышкам оказались люди с расстройствами психики. Психиатр Ариф Хан из Сиэтла установил, что действие плацебо было сравнимо с действием лекарств в 52% случаев при лечении депрессий средней тяжести.

А 15% “подопытных” пациентов, страдающих неврозами, после приема плацебо чувствовали себя даже лучше, чем после настоящих антидепрессантов и нейролептиков. К тому же плацебо, естественно, не имеет побочных действий в виде сонливости или головной боли.

И, что интересно, таблетки-пустышки со сладким вкусом действуют на больных эффективнее, чем безвкусные.

Но чем дольше ученые изучали плацебо-эффект, тем больше возникало сомнений, что это всего лишь своеобразный метод психотерапии. За ним обязательно должны стоять какие-то физиологические механизмы.

Невролог Йон-Кар Зубиетта и его коллеги из Мичиганского университета опубликовали результаты очень интересного эксперимента в авторитетном медицинском журнале Journal of Neuroscience.

Суть эксперимента заключалась в том, что 14 добровольцам с зубной болью в мышцы челюсти ввели весьма инъекцию солевого раствора, сообщив при этом, что это обезболивающий укол. Реакции мозга испытуемых записывались на томографе и прочих специальных медицинских аппаратах. В таких случаях томография показывала, что вербальные и визуальные стимулы обрабатывались мозгом этих людей на более низком, досознательном уровне в полосатом теле (стриатуме), являющемся составной частью эволюционно более древних базальных ядер полушарий, а также в подкорковой миндалине. Проведённые эксперименты подтвердили предположение, что мозг “принимает решение” о воздействии того или иного препарата бессознательно.

Ученые удивились, когда нейроны всех участников эксперимента стали вырабатывать эндорфины – наши “гормоны счастья”. Как известно, эти вещества блокируют болевые рецепторы и реально снижают боль. Сейчас ученые надеются, что использование плацебо в обезболивании может помочь людям, страдающим аллергией на лекарственные анестетики типа лидокаина.

В роли триггера может выступать не только пустышка, а, например, облучение (иногда используют разные «мигающие» аппараты с «неонками»), инъекция физ.раствора и даже банальное измерение температуры тела. Впрочем, в особо запущенных случаях приходится прибегать и к совсем «неплацебному» плацебо. А хирургические вмешательства проводятся по принципу «разрезали и зашили».

Таким удивительным экспериментом по изучению плацебо-эффекта недавно провели англичане – доктора Мермен и Джонас. Они собрали группу добровольцев из пациентов с артрозом. Части из них была проведена операция на коленном суставе – артроскопия, а другим сделали лишь поверхностный кожный разрез, не затрагивая суставную сумку. И спустя две недели у пациентов из обеих групп примерно одинаково уменьшились боли, и улучшилась подвижность сустава. Причем артрозные боли стали возвращаться к большинству пациентов, перенесшим настоящую операцию уже через два года, а лечебный эффект операции-пустышки сохранился дольше. [3]

Эффект от плацебо-операции даже выше, чем от плацебо-таблетки благодаря тому, что чисто психологически перед операцией человек сильнее мобилизуется и готовит свой организм к врачебному вмешательству и серьезнее настраивается на выздоровление.

Сейчас ученые считают, что за плацебо большое будущее в области неврологии, психиатрии, а также в анестезиологии, особенно для пациентов-аллергиков.

Эффект плацебо также может помочь человеку в самовоспитании, основанном на позитивном самовнушении. Многие считают, что оно не только благоприятно влияет на здоровье, но и на течение нашей жизни в целом. Коучеры-тренеры рекомендуют составить список положительных установок, которые помогут в жизни и нужно регулярно размышлять над ними. Главное, верить, что все вещи из списка воплотятся в жизнь.

Таким образом, можно выполнить все свои задумки намного раньше, чем это могло было быть без ранее написанного списка.

Однако, есть еще один важный аспект природы плацебо–реакций, о котором следует помнить не только специалистам, но и широким слоям населения. Он связан с ноцебо–эффектом — «злобным двойником плацебо–эффекта», как образно назвал его один из наиболее авторитетных современных исследователей в области плацебо итальянский ученый Фабрицио Бенедетти. Ноцебо происходит от латинского «noceo» — «вредить» и является неотъемлемой частью феномена плацебо. Это средство, не обладающее реальным фармакологическим действием, но вызывающее отрицательную реакцию у пациента.

Совершенно недавно исследователи обнаружили доказательство “неосознанности” плацебо- и ноцебо-эффектов. Группа ученых из Главной больницы Массачусетса совместно со специалистами из Гарвардской медицинской школы доказали, что плацебо-эффект основан на бессознательной работе мозга. Их статья “Бессознательная активация плацебо- и ноцебо-откликов на боль” (Nonconscious activation of placebo and nocebo pain responses) была опубликована в журнале PNAS. Мозг принимает решение, как будет воздействовать на нас то или иное лекарство, еще до того, как информация об этом лекарстве будет нами осознана, утверждают исследователи. [4]

В клинической и лабораторной практике накопилось к настоящему моменту немало фактов, ставящих под сомнение сознательную природу эффектов плацебо и ноцебо. Многие случаи наводили на мысль, что они могут возникать без сознательной обработки визуальных или вербальных стимулов.

Как произошло, например, при исследовании малых доз ацетилсалициловой кислоты в качестве профилактики повторных инфарктов. Часть пациентов предупредили о возможном побочном действии в виде болей в области желудка, часть — нет. Те, кого предупредили, жаловались именно на такие боли в три раза чаще, чем непредупрежденные. Между тем при объективном исследовании частота эрозивных и язвенных осложнений и у тех, и у других была одинаковой. Так, в 20% случаев плацебо вызывает побочные эффекты, характерные именно для того препарата, под видом которого пациент принял плацебо.

Известно также, что у людей, настроенных против прививок, даже введение безобидного физиологического раствора вызывает зуд и покраснение в месте инъекции, у некоторых даже температура повышается до субфебрильной (37,1−37,5°С).

Бывают и совсем печальные случаи. Они происходят, когда пациенты утрачивают веру в излечение, в благополучный исход операции. И тогда человек «уходит» с не очень серьезным заболеванием в анамнезе, несмотря на все усилия медиков. Настолько наше подсознание владеет нами.

Наука пока не знает, почему проявляется эффект плацебо или ноцебо и как его предсказать у конкретного пациента. Лучше всего изучено анальгезирующее плацебо. В нашем головном мозгу есть эндорфины. Их предназначение — устранение боли, а действие, как можно догадаться из названия, аналогично действию морфина. Если в исследовании плацебо дают вместо анальгетика, оно становится сигналом к увеличению синтеза эндорфинов. Однако еще в 1978 г. было показано, что развитию анальгетического плацебо–эффекта препятствует антагонист морфина налоксон [5], что указывает на активацию опиатергической системы мозга в ответ на введение плацебо.Если человеку ввести препарат налоксон, блокирующий специфические рецепторы головного мозга, с которыми связываются эндорфины, плацебо-обезболивание становится намного менее эффективным. Но все же не исчезает вообще.

Это объяснили немецкие ученые из медицинского центра Гамбургского университета. Их работу опубликовал один из самых авторитетных научных журналов мира — Science. Исследователи наносили совершенно нейтральный крем на обе руки 15 здоровым добровольцам. Участникам эксперимента при этом сообщали, что на одной руке у них фармакологически неактивная субстанция, а на другой- содержащая экспериментальный обезболивающий препарат. После этого добровольцы получали «уколы» лазером в обработанную кожу руки. Активность структур спинного мозга, проводящих болевые сигналы, оценивалась с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ).

Когда участники эксперимента верили, что рука обезболена, их болевые ощущения снижались примерно на четверть. При этом активность проводящих болевые ощущения путей спинного мозга существенно снижалась. Это исследование показало, что плацебо действует и на более низком уровне, как самые настоящие наркотические анальгетики. И лишний раз подчеркнуло, что мы еще практически ничего не знаем о таком распространенном и широко применяемом в медицине методе. И плацебо, и ноцебо ученым предстоит еще изучать и изучать.

Подводя общий итог, хотелось бы отметить, что плацебо – это не только лекарственные средства с неактивным веществом, а в целом то, что помогает добиться какого-либо результата с помощью самовнушения человека. В настоящее время в российской медицине этим пользуются не так часто, но следует обращаться к ним в некоторых особых случаях. Стоит больше проводить экспериментов с целью уменьшения затрат на лекарства и во избежание побочных эффектов от настоящих фармакологических средств и их непереносимость. И быть может, не одна жизнь будет спасена, благодаря плацебо. А каждая жизнь ценна и неповторима.

Психоз

Введение

Психоз – наивысшая, катастрофическая степень дезорганизации психической деятельности.

В обыденной речи это слово часто звучит как бранное или саркастическое, охотно употребляется также журналистами и политологами («массовый психоз»), однако в психиатрии и патопсихологии термин «психоз» имеет сугубо специальное значение и четко прописанные диагностические критерии.

Многих интересует вопрос о различиях между такими понятиями, как психоз и невроз; нередко эти понятия смешиваются или ошибочно трактуются как синонимы. Чтобы не останавливаться подробно на этом F.A.Q., «часто задаваемом вопросе» (действительно принципиальном), рекомендуем подробный материал «Невроз».

Автором термина «психоз» считают немецкого врача Карла Фридриха Канштатта, употребившего его в одной из своих работ (1841) для обозначения «психологической манифестации мозговой болезни». По другой версии, автором следует считать австрийского энциклопедиста, – хирурга, психиатра, философа, литератора, – Эрнста Марию фон Фейхтерслебена, который чуть позже (1845) ввел в научный лексикон понятие «психоз» на замену явно устаревшим к тому моменту терминам «сумасшествие» и «безумие».

При всем многообразии известных на сегодняшний день психозов (здесь дается лишь общий их обзор), определенном клиническом сходстве с субпсихотическими и пограничными состояниями, в специальной литературе подчеркивается особый характер психозов как патологии качественно иного уровня. Фундаментальное различие состоит в том, что при психозе грубо искажается одна или, чаще, несколько психических функций, обеспечивающих адекватное восприятие реальности и, соответственно, адекватное реагирование на внешние стимулы, – в том числе на попытки вербальной коррекции.

Несмотря на выраженность и, в большинстве случаев, опасность психотических состояний для самого пациента и/или для окружающих, психозы встречаются сравнительно часто. Например, в Соединенных Штатах Америки доля лиц, хотя бы однократно в течение жизни перенесших психотический эпизод, оценивается на уровне 3%. По другим источникам, в пересчете на общемировую популяцию эта доля возрастает до 4-6%.

Причины

Традиционным является дихотомическое деление психозов на эндогенные (вызванные внутренними изменениями и нарушениями в организме) и экзогенные (обусловленные или спровоцированные внешними факторами).

В отношении эндогенных психозов, – в первую очередь, шизофрении и биполярного аффективного расстройства (маниакально-депрессивный психоз в устаревшей терминологии), – ряд ключевых вопросов остается неясным с глубокой древности и по сей день. Высказываются, активно исследуются и обсуждаются самые разные гипотезы касательно их , – т.е. причин и механизмов развития, – причем ни одна из этих гипотез, перефразируя Нильса Бора, не выглядит достаточно безумной для того, чтобы ее отвергнуть априори. Так, спектр предположений простирается от биохимических, эндокринных, генетических, вирусных версий до трактовки эндогенных психозов как болезней цивилизации, обусловленных самих фактом наличия разума и сугубо человеческого сознания, – эволюционных феноменов, заметим, абсолютно социальных по своей природе. Высказываются также интересные психолингвистические гипотезы, согласно которым, например, характерные для шизофрении речевые расстройства (шизофазия) на самом деле являются не следствием эндогенного шизофренического процесса, а его причиной. Мышление и речь человека теснейшим образом связаны, условно можно даже назвать их единым целым, и данная гипотеза объясняла бы по крайней мере тот факт, что эквивалент шизофрении не встречается в животном царстве, – даже у ближайших биологических родственников человека (а очень мало найдется таких болезней, чтобы ими болел только и исключительно человек). Широкую известность получила в свое время концепция «единого психоза» Гризингера (Неймана-Целлера-Гризингера), согласно которой вообще все психические расстройства следует считать разными фазами или стадиями одного и того же патологического процесса.

По мере накопления новых данных и развития психиатрии классификация психозов на эндогенные и экзогенные становилась все более недостаточной. Так, в ряде случаев затруднительно квалифицировать непосредственную причину как внешнюю или внутреннюю. Поэтому в отдельные подгруппы выделяют психозы органические (обусловленные патологическими изменениями в тканях мозга), соматогенные (развивающиеся на фоне и вследствие тяжелого соматического заболевания), психогенные (реактивные, вызванные переживанием экстремальной ситуации), интоксикационные (развивающиеся под воздействием ядовитых веществ на центральную нервную системы), абстинентные (возникающие как синдром отмены наркотических зелий, чаще всего алкоголя, но также амфетаминов, ЛСД, барбитуратов и т.д.).

Симптоматика

Клиническая картина психозов может варьировать в значительной степени: в одних случаях доминирует психомоторное возбуждение, в других ступорозное угнетение психической деятельности; одни пациенты впадают в эйфорию, дурашливость, пуэрильность («детскость»), другие ведут себя агрессивно или, испытывая панический страх, стремятся спасти себя, людей, весь мир либо всю Вселенную; одни разговаривают чрезвычайно много, не всегда при этом нуждаясь в материальном собеседнике, с другими речевой контакт невозможен. Однако общим, наиболее универсальным признаком психоза является грубо искаженное, совершенно иррациональное отражение реальности (или какой-то ее части), а также собственной роли в этой реальности, что проявляется в поведенческих и аффективных реакциях, суждениях, эмоциях и т.д. К типичным нарушениям восприятия относятся галлюцинации различной модальности, содержания и направленности: зрительные, тактильные, вкусовые, обонятельные, слуховые; экстра- или интрапроективные (т.е. локализованные где-то во внешнем пространстве или «идущие изнутри», соотв.); угрожающие, величественные, нейтральные, омерзительные, комические, сюжетные, абстрактные, абсурдные и т.д. В большинстве случаев нарушается логико-семантический строй мышления, что проявляется отрывочными бредовыми идеями или формированием генерализованной бредовой системы, тематика которой может быть фактически любой (см., например, «Бред ревности»); к наиболее распространенным вариантам относится бред преследования, особого отношения, бытового ущерба, изобретательства, высокого происхождения, величия или самоуничижения, социального переустройства, «подстроенности» и предопределенности происходящих событий, открытости мыслей и наличия контролирующей чужой воли, борьбы высших сил и мн.др.

Следует повторить, что психотическая симптоматика необычайно вариативна, а механизмы развития нарушений в той или иной психической сфере – очень сложны. К настоящему времени в психиатрии выделено и описано множество синдромов (галлюцинаторно-параноидный, сенесто-ипохондрический, псевдодементный и т.д.), подробное описание которых выходит за рамки данного материала. Пресенильные и сенильные (возрастные) психозы имеют существенные этиопатогенетические, клинические, прогностические отличия от, скажем, послеоперационных и послеродовых психозов; спутанность или «сумеречность» сознания при эпилептическом психозе – от истерических «сумерек», и т.д.

В одних случаях психоз носит характер однократного острого эпизода, – таковы, например, реактивные психозы, которые редуцируются после прекращения или устранения психотравмирующей ситуации. В других – психоз выступает резидуальным, остаточным следствием длительного действия патогенетического фактора, даже если он больше не актуален (напр., алкогольный Корсаковский психоз). Приступообразное течение шизофрении характеризуется тем, что после каждого нового психотического эпизода (так называемого шуба) остаются необратимые специфические эмоционально-волевые и личностные изменения; при прогредиентном течении такие изменения нарастают более или менее постепенно.

Вообще, различают продуктивные и негативные симптомы (на профессиональном жаргоне, соответственно, «плюс-симптоматика» и «минус-симптоматика»). К продуктивным, в частности, относятся галлюцинаторные и бредовые феномены, к негативнымослабление (вплоть до полного отсутствия) влечений и побуждений, воли, целенаправленности, мотивации (апатико-абулический синдром), деградация личности, оскудение эмоций, прогрессирующее когнитивное снижение (ослабление памяти, внимания, интеллекта).

Диагностика

В большинстве случаев, когда пациент в психотическом состоянии доставляется в стационар специализированной бригадой «Скорой помощи» (которую, в свою очередь, нередко приходится вызывать сотрудникам полиции), диагностика не представляет особого труда – особенно если доступны достоверные анамнестические сведения, архивные данные о предыдущих госпитализациях и т.п. Однако всегда врачом осуществляется клинико-психопатологическое исследование как в остром периоде (насколько это возможно), так и после купирования острой психотической симптоматики. Оценивается речь, уровень и логичность суждений, мимика, эмоциональный фон, отношение к ситуации и многие другие аспекты психического состояния пациента. Беседа с родственниками, коллегами или близкими друзьями иногда проясняет ключевые, решающие моменты, значимые для диагностики (например, характер поведения и высказываний больного в предшествующий период, употребление тех или иных психоактивных веществ, особенности динамики развития психоза и пр.).

Следует отметить, что в психиатрической практике (особенно если речь идет о трудовой, военной, судебной экспертизе, – но не только) постоянно приходится сталкиваться с различными вариантами так называемого установочного поведения: больной может сознательно утрировать реально существующие нарушения (аггравация), имитировать их (симуляция) или, напротив, скрывать, отрицать, не упоминать (диссимуляция); особым вариантом является , – полное отсутствие сознания болезни, нередко в сочетании с бредовой убежденностью в том, что психически больными являются члены семьи, соседи, врачи и т.д. Вопреки существующему заблуждению, которое в значительной степени подпитывается кинематографом и литературными произведениями, такого рода искажения выявляются специалистами достаточно легко, причем чем больше больной «готовится» по психиатрическим учебникам, интернет-ресурсам, рассказам других пациентов, тем, – как ни странно! – нелепей выглядит и проще идентифицируется установочное поведение.

Однако нельзя не отметить следующее. Наша психика, возможно, является наиболее сложным из всех известных человеку объектов и феноменов (по крайней мере, одним из сложнейших). Поэтому выявление, квалификация, объективная оценка психических нарушений и расстройств, – в том числе психотического уровня, – нередко требует значительных усилий, определенного времени и высокого профессионализма. Последнее подразумевает не только знания, опыт, эрудицию и постоянное саморазвитие, но и умение признать возникшие затруднения, – которые разрешаются коллегиальным обсуждением случая в отделении, общебольничным клиническим разбором, кафедральным консилиумом. В некоторых случаях необходимую или недостающую информацию приносит инструментальная диагностика (напр., признаки атрофии на МРТ, пароксизмальная готовность на ЭЭГ и пр.) и лабораторные анализы (напр., в случае инфекционных, соматогенных, токсических психозов).

Очень важным и информативным инструментом является психодиагностическое исследование, осуществляемое медицинским психологом с помощью особых вербальных и невербальных техник, проб, опросников и т.д. Заметим, что напрашивающееся в данном контексте слово «тесты» мы не употребляем умышленно: оно полностью дискредитировано и относится больше к салонным играм, журнальным развлечениям и онлайн-увеселениям на уровне гороскопов (вроде «Познай себя» или «Проверь совместимость»), что не имеет абсолютно ничего общего с профессиональной психодиагностикой, – наукой сложной, строгой, холодной, жестко регламентированной на международном уровне и отнюдь не столь романтичной, какой она чаще всего видится со стороны.

Лечение

Столь же жесткие требования и регуляторно-правовые нормы применяются в настоящее время к сфере медицинской этики, деонтологии и биоэтических прав пациента. В отношении лечения психотических больных и, вообще, лиц с психическими расстройствами во всем мире существует ряд трудноразрешимых проблем, которые, однако, постепенно преодолеваются в процессе поиска оптимальных форм оказания медицинской помощи. Так, на законодательном уровне предусмотрены и прописаны ситуации принудительной госпитализации, нормы определения степени вменяемости (это вообще судебная процедура, а не медицинская), установления инвалидности и опекунства, перевода в интернат, сроков, условий и режима стационарного лечения, правил ведения медицинской документации и т.д.

Следует подчеркнуть, что никаких «отделений для буйнопомешанных» (излюбленное место действия многочисленных анекдотов данной тематики) давным-давно не существует. Как правило, современное психиатрическое отделение разделено на санаторную и наблюдательную половину (в некоторых случаях купировать психоз приходится в отделении реанимации). Круглосуточное наблюдение младшим и средним медицинским персоналом осуществляется при наличии выраженного психомоторного возбуждения, суицидальных тенденций и иных психотических нарушений, когда существует реальный риск нанесения пациентом физического ущерба себе и окружающим. Однако и в этом случае психоз, как правило, прерывается достаточно быстро медикаментозными средствами.

Не говоря уже о средневековых цепях или тюремных казематах, но даже смирительные рубашки в настоящее время практически не применяются, – по крайней мере, за четверть века работы в крупной психиатрической клинике автору статьи так и не довелось хотя бы увидеть это средство стеснения (в случае крайней необходимости прибегают к т.н. вязочной рыхлой фиксации на койке).

Вообще, ситуация в психиатрических больницах кардинальным образом изменилась с середины ХХ века, когда в клиническую практику были внедрены первые нейролептики (антипсихотики) – аминазин, галоперидол, трифтазин и др. Нынешнее поколение антипсихотических препаратов значительно мягче в плане побочных эффектов (в частности, печально известного экстрапирамидного синдрома), хотя абсолютно безопасных лекарств, как известно, никогда не было и нет сейчас.
По мере необходимости назначают также антидепрессанты, анксиолитики (препараты, редуцирующие интенсивность тревоги и страха), седативные или, наоборот, стимулирующие средства, нейропротекторы и, по показаниям, другие виды лечения.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: